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颈腰椎疾病表格化诊疗日志
填 写 说 明

 

尊敬的先生/女士:
  诊疗日志是一种随诊调查,旨在了解您在特色治疗过程中的病情转变,具体信息只会被用做医学科学临床研究的统计分析。如您同意请仔细填写表格,配合我们的调查。以下是填写表格的注意事项:
  1、请将本表格先从网上http://www.kj-hospital.com/ny.asp?id=543&sid=589下载,填写后邮寄至指定邮箱:kzzgk@sina.com
  2、本表格分为颈椎病和腰椎病两个表。每个表都包含“表格化诊疗日志”和“功能障碍评分调查表(Oswestry调查表)”两部分。患者可以根据自己的病情选择一个表填写。如果颈腰椎疾病都有则需要填写两个表。
  3、填写说明(以颈椎病为例):填写“(一)颈椎病表格化诊疗日志”所有内容,然后填写“(二)颈椎病引发功能障碍评分调查表(Oswestry调查表)”。
  4、本表于就诊时及就诊1周、2周、1个月、2个月、半年、一年、一年半、两年后填写,或按照医生要求的时间进行填写。
  5、如果并非就诊或复查当天填表,患者可凭借就诊或复查当时的病情记忆填写,但需在备注中注明。
  
  所填写的表格化信息最终被医生和您自己共同珍藏,您不仅可以借此了解自己的病情演变,还可以向医生提供条理性的治疗反馈。每次复诊看病时,您可以自己历次填写表格打印出来带给医生作为参考,有利于对医生对您的病情进行量化的判断和评估。
  再次感谢您的配合!

 

  点击下载▶: 颈椎表格下载.xls   腰椎表格下载.xls

 

 

                               国家中医药管理局脊柱软伤专病中心
                                 全军中西医结合正骨治疗中心
                                  二○一一年六月二十二日

 

 

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