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手术病人术前必须进行的实验室和特殊检查


  关于手术病人术前必须进行的实验室和特殊检查(最低标准),一般应根据病史及体格检查结果来选取必须的项目,以节省时间和费用,减少不必要的浪费。现综合各方面的考虑,作如下的建议:
择期手术必须的检查项目
  (1)血常规:应包括血小板计数,有条件者加作血细胞比容(HCT)。
  (2)尿常规:应包括镜检及尿比重。
  (3)粪常规
  (4)肝功能:主要是血浆蛋白,胆色素、转氨酶测定。
  (5)肾功能:主要是血尿素氮(BUN)和血肌酐(Creatinine)测定。
  (6)感染八项检查
  (7)凝血机制方面:主要是测定凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)和纤维蛋白原含量。
  (8)心电图:所有40岁以上者、心脏病人、高血压病人、糖尿病病人,病态肥胖者、有明显肺部疾患者、可卡因滥用者。
  (9) X线胸片:肺疾患、气道梗阻、心脏病病人、癌肿病人、吸烟久或(和)量大者、所有60岁以上者。
  (10) 水电解质酸碱平衡、血糖测定:高血压病人、糖尿病病人、心脏病病人、可能有体液和电解质失调者;应用强心甙类药、利尿药、激素、血管紧张素转换酶(ACE)抑制药者。
  (11) 妊娠试验:已婚育龄妇女难于肯定是否怀孕者。

择期手术的病人病情控制的标准
心血管系统

(1)心功能分级标准(心绞痛Ⅳ级的病死率是Ⅰ级的2倍)
 Ⅰ级  患有心脏疾病,无活动受限,日常活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛。(心功能代偿)
 Ⅱ级  患有心脏疾病,轻度活动受限,休息时无不适感,日常活动可引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛。(Ⅰ度或轻度心衰)
 Ⅲ级  患有心脏疾病,活动明显受限,休息时无不适感,轻微活动即引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛。(Ⅱ度或中度心衰)
 Ⅳ级  患有心脏疾病,休息时即可出现心功能不全或心绞痛,任何活动均使症状加重。(Ⅲ度或重度心衰)
(2)心力衰竭评分:评分4分的病人病死率为无心力衰竭病人的8倍
       心力衰竭评分
    症状和体征       评分
    心力衰竭史         1
    洋地黄治疗         1
    利尿治疗           1
    肺部啰音           1
    总分               4
(3)泼尼松累计量>0.4g,即可发生肾上腺皮质功能抑制,且可延续到停药后1年。
(4)对于在心肌梗塞6个月内手术者,围手术期心肌再梗的几率很高,所以心梗病人手术尽可能至心梗后6个月后进行
(5)患者血压显著升高[收缩压>180mmHg和(或)舒张压>110mmHg]则需要延期手术
(6)存在以下情况者,合并有缺血性心脏病的可能性较大:①糖尿病;②高血压;③肥胖、嗜烟、高血脂;④左室肥厚;⑤周围动脉硬化;⑥不明原因的心动过速和疲劳;

呼吸系统:
(1)有急性呼吸道感染:术后极易并发肺不张和肺炎,择其手术必须推迟到治愈后1-2周手术。急症手术应避免应用吸入麻醉,并用抗生素。
(2)肺功能不全患者活动后呼吸困难(气短),则需要延期手术,肺功能情况好转后择期手术。
(3)COPD→术后极易并发弥漫性肺泡通气不足或肺泡不张,
(4)哮喘→并发症高4倍,不宜选用吸入全麻和气管插管。

中枢神经系统
(1)凡有中枢神经系统疾病者应避免应用蛛网膜下脊神经阻滞,以防症状加重。
(2)患不明原因肌病的要做肌电图检查、血清肌酸磷酸激酶的检测,明确诊断,借以了解有无心肌病、有无可能于麻醉中出现恶性高热。
(3)患帕金森病者,常服用左旋多巴、美多巴或泰舒达等药,用于治疗震颤麻痹,或用中枢性抗胆碱作用的安坦,麻醉前均应停药几日。
(4)对病人的神志状态和有无颅内压高作出判断。
(5)注意解除病人对麻醉的顾虑。

代谢性疾病及内分泌系统
(1)糖尿病:围术期血糖应维持在6.8-11.2mmol/L;注意有无酮症酸中毒、严重感染等;如病人系口服降糖药治疗的术前48h宜改用普通胰岛素治疗。
择期手术的病人病情控制的标准
 a.空腹血糖维持在6.1-7.2mmol/L,最高不能超过11.2mmol/L;
 b.无酮血症,尿酮体阴性;
 c.尿糖测定为阴性或弱阳性
(2)甲状腺:甲亢病人病情控制是否已达到可以接受手术治疗水平:T3、T4 正常,病人情绪稳定,基础代谢正常或接近正常(脉率+脉压-111)%,心动过速、多汗、体重等明显改善。BMR大于30%不宜手术。了解甲状腺大小,有无气管受压(时间、 程度、体位 ),判断有无气管软化可能。
(3)胰岛素瘤:了解低血糖的发作和控制情况。应考虑到这类病人的应激反应能力多半不足。
(4)肾上腺皮质醇增多症:麻醉前注意改善其体液及电解质的紊乱,适当控制其高血压和高血糖,注意防止术中可能出现肾上腺皮质功能不全。
(5)嗜铬细胞瘤:麻醉前应对肿物的功能、病情严重程度、手术难度作出估计,并特别注意术前准备情况,重点应放在控制高血压和改善血容量。
(6)肾上腺皮质功能不全:由于长期使用激素治疗或自身免疫反应所致。平日生活活动可无困难,但难于承受手术时较重的应激反应。
(7)妇女月经期间,一般认为不宜于此时行择期手术。

贫血情况预测 
  ⑴血红蛋白<100g/L,拟择期手术的术前需作输血准备以促手术麻醉安全(慢性肾病者血红蛋白常在50-60g/L提高血红蛋白并非易事,不做上述规定)。
  ⑵某些病人术前发现不能解释清楚的贫血,应作仔细检查。
  ⑶从稳定术中病人循环状况看,正常的循环血量比检查红细胞计数、红细胞比积、血红蛋白更重要(正常的红细胞计数、红细胞比积、血红蛋白,并不能排除没有低血容量,而低血红蛋白或贫血也不表明一定伴有低血容量)。 
  ⑷镰状细胞血症的病人,镰状细胞会在微循环中引起梗死而致严重危害,术前血红蛋白<70g/L应予治疗,并于手术麻醉中避免发生脱水、酸中毒、低温、感染、低血氧症和循环瘀滞,以免加重症状。

凝血功能
  ⑴询问病史涉及以前手术、拔牙后或经血时有无异常失血,有无鼻出血,皮肤、粘膜及关节处是否损伤后容易出血,是否每日服用阿司匹林。
  ⑵体检注意皮肤有无瘀点、瘀斑、紫癜和血肿。化验检查除凝血时间、出血时间、血小板计数、纤维蛋白原含量和凝血酶原时间、凝血酶时间外,还应进行肝功能试验。

病人已用某些药物
  术前病人已用药物,如激素、降压药、抗生素、抗凝血药、抗抑郁药等,应考虑这些药有无与麻醉中用药的相互作用。某些药物应停用,或用其他药物代替,以使麻醉、手术安全。
(1)心脏用药:要了解术前使用药物的种类、剂量、疗效和有无副反应。
  β受体阻滞药围术期应用可降低心肌缺血的发生率,因此可持续用到术晨。洋地黄类药因故有的毒性和较长的半衰期,心率过慢者,术前24h可以停用。
钙通道阻滞药可改善心肌氧供/需平衡,治疗剂量对血流动力学无明显影响,可持续用到术晨。
  血管扩张药要注意与麻醉诱导药血管扩张作用的协同(神经节耗竭药包括复方制剂术前停药1周,ACEI停药24h)。
(2)抗凝药:阿司匹林和华法林,至少术前停药1周。必要时通常小剂量肝素代替。阿司匹林应用目前缺乏准确可靠的简单方法监测,这种病人凝血检查可能正常。低分子肝素应在用药10-12h后进行神经阻滞(椎管内)也有报24h后。
(3)降糖药:大手术上腹部以上手术3-7天前改用正规胰岛素;
术前停药:
 ①单胺氧化酶术前停药2周;→心律失常和死亡;
 ②治疗躁狂症的碳酸锂→增强肌松,
 ③三环类抗抑郁药→阻滞去甲的再摄取,消耗此类神经递质;
 ④非甾体类抗炎药→影响血小板的功能;阿司匹林停药7天以上,其它停药2天;
 ⑤抗凝药术前停,使用华法林的患者,输入新鲜冰冻血浆以迅速逆转抗凝作用;
 ⑥氨基糖苷类可增强神经肌肉的接头阻滞作用,导致逆转肌松作用困难。

急症手术必须的检查项目
(1) 血常规:应包括血细胞,血色素,血小板计数,有条件者加作血细胞比容(HCT)。
(2) 凝血机制方面:主要是测定凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)和纤维蛋白原含量。
(3) 心电图:所有40岁以上者、心脏病人、高血压病人、糖尿病病人,病态肥胖者、有明显肺部疾患者、可卡因滥用者。
(4) X线胸片:肺疾患、气道梗阻、心脏病病人、癌肿病人、吸烟久或(和)量大者、所有60岁以上者。
(5) 人类免疫缺陷病毒(HIV)检查。

麻醉前评估
  需与手术医师共同完成。对择期手术病人应注意改善病人的营养状况,纠正紊乱的生理功能与治疗并发症,及时停用术前应停用的药物,严格执行麻醉前的禁食、禁饮。
  对急症手术病人,在不耽误手术治疗的前提下,亦应抓紧时间作较充分的准备。必要时可边抢救边准备。对严重创伤病人、急腹症和产妇,虽然末餐进食已超过8小时,亦应视作饱胃病人对待。

    小儿禁食参考时间
年龄   固体食物、牛奶   清亮液体
<6个月       6              2
6-36个月      6              3
>36个月      8              3


 


 

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